Parta de uma causa priorizada no Ishikawa (não do problema genérico) e descreva-a como fato observado.
Pergunte "por quê?" e registre a resposta com a evidência que a sustenta (dado, registro, observação no gemba).
Pare quando chegar a uma causa sistêmica e acionável — pode ser no 3º, 4º ou 5º porquê.
Teste reverso: leia de baixo para cima usando "portanto" — a lógica precisa fechar.
Projeto / código
Causa analisada (do Ishikawa)
Data / participantes
Nível
Pergunta / resposta
Evidência que sustenta a resposta
Fato
Descreva o problema/causa como fato observado e mensurado
Ex.: dados da coleta, foto, registro do sistema
1º por quê
2º por quê
3º por quê
4º por quê
5º por quê
Causa-raiz identificada
Ação preliminar sugerida (vai para a Melhoria)
Dica do especialista
Três sinais de que a cadeia descarrilou: a resposta virou culpa de pessoa ("operador desatento" — pergunte por que o sistema permite o erro), a resposta é genérica ("falta de gestão"), ou não há evidência para sustentá-la. Repita este formulário para cada causa priorizada — uma cadeia por causa.
Voitto • Academia de Especialistas Lean Seis Sigma • Fase Análise10 · 5 Porquês